Qui paie en premier: l'assurance-maladie ou votre assurance secondaire?

Pourquoi voudrait-on avoir plus d'un régime d'assurance? Cela dépend à qui vous demandez. Vous voudrez peut-être une couverture supplémentaire pour vous assurer d'obtenir tous les services de santé dont vous avez besoin. L'assurance-maladie et les autres assureurs, d'autre part, ont un autre intérêt direct. Si vous avez plus d'un plan de santé, ils peuvent être en mesure de transférer le fardeau du paiement à l'autre partie.

Ne t'inquiète pas. Quelqu'un va payer la facture, et tant que tout le monde va comme prévu, ce ne devrait pas être vous. Vous devez comprendre qui va payer en premier et qui, le cas échéant, paiera les frais restants. C'est là que Medicare Secondary Payer entre en jeu.

Pourquoi vous pouvez vouloir plus que ce que Medicare offre

Medicare fournit des soins de santé à plus de 59,8 millions d'Américains, mais cela ne signifie pas nécessairement qu'il couvre tout ce dont ils ont besoin. Considérez ces articles courants que Medicare vous laisse payer de leur poche:

  • Acupuncture
  • Soins lors de voyages à l'étranger à de rares exceptions
  • Services de chiropracteur sauf pour corriger la subluxation de la colonne vertébrale
  • Lentilles correctrices (lentilles de contact ou lunettes)
  • Soins de garde (bain, pansement, toilette)
  • Dentiers
  • Soin des pieds
  • Prothèses auditives
  • Soins à domicile de longue durée
  • Transport non urgent à de rares exceptions
  • Médicaments, vitamines et suppléments en vente libre
  • Médicaments sur ordonnance dans certaines catégories
  • Cannes de marche pour aveugles

Bien sûr, cette liste n'est pas exhaustive, mais il n'est pas étonnant que certaines personnes recherchent une autre couverture santé pour combler cette lacune. Bien qu'il existe une option de plans de supplément Medicare, également connus sous le nom de plans Medigap, pour aider à couvrir les frais remboursables de Medicare (copaiements, coassurance et franchises), ces plans n'ajoutent pas réellement d'avantages supplémentaires pour la santé à votre couverture. Au lieu de cela, beaucoup de gens se tournent vers d'autres assurances comme les régimes de santé parrainés par l'employeur, les avantages militaires et les avantages sociaux des retraités pour obtenir la couverture dont ils ont besoin.

Plans d'assurance-maladie et de santé parrainés par l'employeur

L'âge de la retraite pour les prestations de sécurité sociale était de 65 ans, le même âge que vous devenez éligible à Medicare. Tout cela a changé en 1983 lorsque le Congrès a adopté une loi visant à augmenter l'âge de la retraite en fonction de votre anniversaire. Pour les personnes nées entre 1943 et 1954, l'âge de la retraite est désormais de 66 ans. L'âge de la retraite augmente progressivement jusqu'à un maximum de 67 ans pour les personnes nées après 1960. Prendre sa retraite plus tôt que cet âge désigné entraînera une diminution des paiements de la sécurité sociale.

Le résultat final est que de nombreuses personnes travaillent plus longtemps pour maximiser leurs fonds de retraite. Travailler leur donne accès aux soins de santé par le biais de leurs employeurs qu'ils peuvent choisir de continuer seuls, continuer tout en s'inscrivant à Medicare, ou annuler et remplacer par Medicare.

Votre plan de santé parrainé par l'employeur peut couvrir votre conjoint et personnes à charge, tandis que Medicare vous couvre seul. Ces plans peuvent également couvrir des services non couverts par Medicare. Si vous êtes admissible à une période d'inscription spéciale, vous pourrez peut-être différer votre inscription à Medicare sans encourir de pénalités de retard lorsque vous finirez par vous inscrire. Cela pourrait vous faire économiser beaucoup d'argent car vous n'auriez pas à payer la prime pour deux plans différents.

Lorsque vous avez à la fois Medicare et un plan de santé parrainé par l'employeur, Medicare ne paiera en premier que dans certaines circonstances. La décision est basée sur votre âge, si vous souffrez d'insuffisance rénale terminale (ESRD) ou d'une autre invalidité, et combien de personnes travaillent pour votre employeur.

Si vous ne remplissez pas les critères pour que Medicare paie en premier, votre plan de santé parrainé par l'employeur sera facturé à la place. Ce qu'ils ne paient pas sera ensuite facturé à Medicare. Medicare paiera les services de santé qu'il couvrirait normalement tant qu'il les jugerait médicalement nécessaires.

Medicare paiera en premier

Medicare paiera le deuxième

Si vous avez 65 ans ou plus -ET- votre employeur compte moins de 20 employés à temps plein

Si vous avez une invalidité qui n'est pas une ESRD – ET- votre employeur compte moins de 100 employés à temps plein

Si vous avez une ESRD -ET- votre période de coordination de 30 mois pour l'ESRD est terminée

Si vous avez 65 ans ou plus -ET- votre employeur compte plus de 20 employés à temps plein

Si vous avez 65 ans ou plus -ET- vous êtes à la fois travailleur indépendant et couvert par un autre employeur qui compte plus de 20 employés à temps plein

Si vous avez une invalidité qui n'est pas une ESRD – ET- votre employeur compte plus de 100 employés à temps plein

Si vous avez ESRD -ET- vous êtes dans la période de coordination de 30 mois pour ESRD

Medicare et COBRA

Grâce à la loi consolidée de réconciliation budgétaire omnibus (COBRA) de 1985, vous pouvez continuer votre plan de santé parrainé par l'employeur après avoir quitté votre emploi. La loi oblige les employeurs de 20 employés ou plus à temps plein à offrir un accès continu à leur plan de santé pendant une période de temps, généralement 18 mois, après la fin de votre emploi par voie de licenciement ou de mise à pied. La durée de la couverture COBRA peut être prolongée jusqu'à 36 mois si certaines conditions sont remplies.

Medicare et COBRA ont une relation délicate. Si vous avez déjà COBRA lorsque vous vous inscrivez à Medicare, votre couverture COBRA prendra probablement fin à la date à laquelle vous vous inscrivez à Medicare. Si vous avez déjà Medicare lorsque vous devenez éligible pour COBRA, vous êtes autorisé à vous inscrire à COBRA.

Si vous avez COBRA et devenez éligible à Medicare pendant cette période, vous avez une décision importante à prendre. L'adhésion à Medicare signifie que vous perdrez vos prestations COBRA pour vous-même, bien que vous puissiez continuer à bénéficier de cette couverture pour votre conjoint et vos personnes à charge. Si vous choisissez de retarder l'inscription à Medicare, notez que vous serez confronté à des pénalités de retard lorsque vous finirez par vous inscrire. Les avantages COBRA ne vous qualifient pas pour une période d'inscription spéciale auprès de Medicare.

Medicare paiera en premier Medicare paiera le deuxième

Vous avez 65 ans ou plus.

Vous avez un handicap qui n'est pas une ESRD

Votre période de coordination de 30 mois pour l'ESRD est terminée

Vous êtes dans la période de coordination de 30 mois pour l'ESRD

Assurance-maladie et indemnisation des accidents du travail

L'indemnisation des accidents du travail fonctionne un peu différemment de celle de votre régime de santé parrainé par l'employeur. Il s'agit d'un accord mandaté par l'État entre vous et votre employeur qui stipule que vous ne les poursuivrez pas tant qu'ils couvriront vos frais médicaux pour toute blessure au travail. Lorsque vous acceptez les indemnités pour accident du travail, vous ne pouvez pas demander de dommages-intérêts punitifs pour cette blessure. Si vous refusez ces avantages, vous pouvez intenter des poursuites pour des dommages comme la douleur et la souffrance.

Alors que vous payez des primes pour votre régime de santé parrainé par l'employeur, les primes d'indemnisation des accidents du travail sont payées par votre employeur. Il n'y a aucun frais pour vous. Après une blessure, vous déposez une réclamation et une évaluation a lieu pour déterminer si votre blessure est une conséquence de votre environnement de travail.

Il peut arriver que l'indemnisation des accidents du travail rejette votre réclamation ou ne la couvre que partiellement en raison d'une condition préexistante. Par exemple, si vous souffrez de maux de dos chroniques mais que vos maux de dos s'aggravent après une blessure, il peut devenir difficile de déterminer dans quelle mesure votre employeur était responsable de vos symptômes. Medicare intervient à ce stade pour effectuer les premiers paiements.

L'indemnisation des accidents du travail peut rembourser vos frais médicaux au moment où ils surviennent ou peut fournir un règlement unique. Certains de ces fonds peuvent être placés dans un arrangement de mise de côté de l'assurance-maladie pour accident du travail (WCMSA), un arrangement destiné à réserver des fonds pour le traitement futur de toute blessure entraînant des complications à long terme. Medicare ne paiera pas tant que les fonds de la WCMSAA n'auront pas été épuisés.

Medicare paiera en premier Medicare paiera le deuxième

Votre réclamation est refusée par l'indemnisation des accidents du travail.

Votre réclamation n'est que partiellement couverte par l'indemnisation des accidents du travail en raison d'une condition préexistante.

Votre réclamation est couverte par l'indemnisation des accidents du travail.

Assurance-maladie et avantages pour la santé militaire

Si vous êtes un ancien combattant, un membre du service actif ou un membre retraité des services en uniforme, vous pouvez avoir droit à des prestations de santé de la part de la Veteran's Administration (VA) ou d'un programme appelé TRICARE. Ces avantages se coordonnent avec Medicare d'une manière unique.

Avant tout, les prestations VA ne couvriront que les soins reçus dans un établissement agréé VA.

Deuxièmement, Medicare ne paiera pas les soins payés par les prestations VA et vice versa. Il n'y a pas de problème de payeur primaire contre secondaire ici.

Troisièmement, TRICARE et Medicare travaillent de concert. Medicare agit en tant que principal payeur des services couverts par Medicare et TRICARE couvre toute franchise ou montant de coassurance Medicare lié à ces services. Lorsqu'un service n'est pas couvert par Medicare, TRICARE agira en tant que principal payeur.

Selon les soins que vous recevez, il est possible que Medicare et TRICARE agissent en même temps comme payeur principal.

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