Lignes directrices pour la prescription d'opioïdes – Les patients atteints d'arthrite devraient-ils s'inquiéter?

En mars 2016, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont publié des lignes directrices pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique en dehors du traitement actif du cancer, des soins palliatifs et des soins de fin de vie. Le rapport de 90+ pages peut être plus que ce que la plupart des patients peuvent ou veulent digérer.

Les gros titres suffisaient cependant à inquiéter de nombreux patients souffrant de douleur chronique, en particulier ceux qui ont conclu que les médicaments dont ils dépendent pour soulager la douleur et la qualité de vie deviendraient difficiles, voire impossibles, à obtenir. Nous avons résumé les recommandations ci-dessous et avons également demandé des commentaires au rhumatologue Scott J.Zashin, MD pour aider les patients atteints d'arthrite à comprendre comment les lignes directrices peuvent les affecter.

Lignes directrices du CDC pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique

En bref, le CDC a déclaré que les patients souffrant de douleur devraient recevoir un traitement qui offre les meilleurs avantages par rapport aux risques. Pour les patients souffrant de douleur chronique à long terme, le CDC a déclaré: "Bien que les opioïdes puissent réduire la douleur lors d'une utilisation à court terme, la revue des preuves cliniques a trouvé des preuves insuffisantes pour déterminer si le soulagement de la douleur est soutenu et si la fonction ou la qualité de vie s'améliore avec les opioïdes à long terme. Bien que les avantages pour le soulagement de la douleur, la fonction et la qualité de vie associés à l'utilisation à long terme d'opioïdes pour la douleur chronique soient incertains, les risques associés à l'utilisation à long terme d'opioïdes sont plus clairs et importants. " Maintenant, creusons plus profondément.

Le CDC a regroupé 12 recommandations en trois domaines à examiner.

Déterminer quand initier ou continuer les opioïdes pour la douleur chronique

1. La thérapie non pharmacologique et la thérapie pharmacologique non opioïde sont préférées pour la douleur chronique. Les médecins ne devraient envisager un traitement aux opioïdes que si les avantages escomptés pour la douleur et la fonction devraient l'emporter sur les risques pour le patient. Si des opioïdes sont utilisés, ils doivent être associés à un traitement non pharmacologique et à un traitement pharmacologique non opioïde, selon le cas.

2. Avant de commencer un traitement aux opioïdes contre la douleur chronique, les médecins devraient établir des objectifs de traitement avec tous les patients, y compris des objectifs réalistes pour la douleur et la fonction, et devraient envisager la façon dont le traitement aux opioïdes sera interrompu si les bénéfices ne l'emportent pas sur les risques. Le traitement aux opioïdes ne doit être poursuivi que s'il existe une amélioration cliniquement significative de la douleur et de la fonction qui l'emporte sur les risques pour la sécurité des patients.

3. Avant de commencer et périodiquement pendant le traitement aux opioïdes, les médecins devraient discuter avec les patients des risques connus et des avantages réalistes du traitement aux opioïdes, ainsi que des responsabilités des patients et des cliniciens pour la gestion du traitement.

Sélection, posologie, durée, suivi et arrêt des opioïdes

4. Lors du démarrage d'un traitement aux opioïdes contre la douleur chronique, les médecins doivent prescrire des opioïdes à libération immédiate plutôt que des opioïdes à libération prolongée / à action prolongée (RE / LA).

5. Lorsque les opioïdes commencent, les médecins doivent prescrire la dose efficace la plus faible. Les médecins doivent faire preuve de prudence lors de la prescription d'opioïdes à n'importe quelle dose, doivent soigneusement réévaluer les preuves des avantages et des risques individuels lorsqu'ils envisagent d'augmenter la dose à ≥50 équivalents milligrammes de morphine (MME) / jour, et doivent éviter d'augmenter la dose à ≥90 MME / jour – ou justifier soigneusement une décision de titrer la posologie à ≥90 MME / jour.

6. La consommation à long terme d'opioïdes commence souvent par le traitement de la douleur aiguë. Lorsque les opioïdes sont utilisés pour la douleur aiguë, les médecins doivent prescrire la dose efficace la plus faible d'opioïdes à libération immédiate et ne doivent pas prescrire une quantité supérieure à celle nécessaire pour la durée prévue de la douleur suffisamment intense pour nécessiter des opioïdes. Trois jours ou moins seront généralement suffisants, alors que plus de 7 jours seront rarement nécessaires.

7. Les médecins doivent évaluer les avantages et les inconvénients (dommages, blessures ou événements indésirables) chez les patients dans les 1 à 4 semaines suivant le début du traitement aux opioïdes contre la douleur chronique ou avant d'augmenter la dose. Les médecins devraient évaluer les avantages et les inconvénients de la poursuite du traitement avec les patients tous les 3 mois, sinon plus fréquemment. Si les avantages ne l'emportent pas sur les inconvénients de la poursuite de la thérapie aux opioïdes, les médecins devraient se concentrer sur d'autres thérapies et travailler avec les patients pour réduire les opioïdes à une dose plus faible ou pour diminuer et arrêter les opioïdes.

Évaluation des risques et lutte contre les méfaits de la consommation d'opioïdes

8. Avant de commencer et périodiquement pendant la poursuite du traitement aux opioïdes, les médecins devraient évaluer les facteurs de risque de dommages liés aux opioïdes. Dans le plan de traitement, les médecins devraient inclure des stratégies pour atténuer le risque, notamment en envisageant de proposer de la naloxone lorsque des facteurs qui augmentent le risque de surdosage d'opioïdes tels que des antécédents de surdosage, des antécédents de troubles liés à la consommation de substances, des doses d'opioïdes plus élevées (≥50 MME / jour), ou l'utilisation concomitante de benzodiazépines est présente.

9. Les médecins doivent examiner les antécédents du patient en matière de prescription de substances contrôlées en utilisant les données du programme national de surveillance des médicaments sur ordonnance (PDMP) pour déterminer si le patient reçoit des doses d'opioïdes ou des combinaisons dangereuses qui l'exposent à un risque élevé de surdosage. Les médecins doivent examiner les données du PDMP au début du traitement aux opioïdes pour la douleur chronique et périodiquement au cours du traitement aux opioïdes pour la douleur chronique, allant de chaque prescription à tous les 3 mois.

10. Lors de la prescription d'opioïdes contre la douleur chronique, les médecins doivent effectuer des tests de dépistage des drogues dans les urines avant de commencer un traitement aux opioïdes et envisager des tests de dépistage des drogues dans les urines au moins une fois par an pour évaluer les médicaments prescrits ainsi que les autres médicaments sur ordonnance contrôlés et les drogues illicites.

11. Les médecins doivent éviter de prescrire des analgésiques opioïdes et des benzodiazépines simultanément dans la mesure du possible.

12. Les médecins devraient proposer ou organiser un traitement fondé sur des données probantes (généralement un traitement assisté par des médicaments avec de la buprénorphine ou de la méthadone en association avec des thérapies comportementales) pour les patients souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes.

Que signifient les lignes directrices pour les patients atteints d'arthrite

Les directives du CDC pour la prescription d'opioïdes semblent se concentrer sur le moment d'initier un traitement aux opioïdes chez un nouveau patient présentant des symptômes de douleur. Est-il recommandé d'essayer des traitements non opioïdes avant de prendre des opioïdes?

Les lignes directrices recommandent que des traitements non opioïdes soient essayés avant de prescrire des opioïdes pour la douleur chronique. Les traitements non opioïdes de la douleur comprennent, sans s'y limiter, la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement des comorbidités (telles que la dépression et l'apnée du sommeil) et les traitements alternatifs qui aident à soulager la douleur, notamment l'acétaminophène, les AINS, les antidépresseurs tricycliques, les IRSN (tels que [ Cymbalta] duloxetine) et les anticonvulsivants (tels que [Neurontin] gabapentine). Les opioïdes conviennent aux patients souffrant d'arthrite lorsqu'un contrôle de la douleur est nécessaire et qu'un traitement standard pour le type particulier d'arthrite ou d'autres traitements de contrôle de la douleur ne sont pas utiles ou sont contre-indiqués.

Les lignes directrices mettent l'accent sur l'évaluation des avantages et des risques de la thérapie aux opioïdes. Cela suggère-t-il que l'évaluation individuelle des patients pour les avantages par rapport aux risques est ce qui est nécessaire?

L'initiation et le traitement continu de la douleur du patient avec des opioïdes nécessitent une évaluation individuelle et une réévaluation de leur besoin de stupéfiants et de la quantité de médicaments contre la douleur prescrits. Les évaluations devraient examiner les avantages de la thérapie aux opioïdes, ainsi que les effets secondaires possibles de la thérapie. Les directives ne limitent pas la quantité d'opioïdes qu'un médecin peut prescrire, mais elles font les recommandations suivantes en termes de traitement de la douleur chronique qui s'appliqueraient aux patients souffrant d'arthrite souffrant de douleur chronique. Pour la douleur chronique:

  • Utilisez la dose efficace la plus faible.
  • Évaluez soigneusement si les avantages l'emportent sur les risques, en particulier si la dose est égale ou supérieure à 50 MME (équivalents mg de morphine) par jour (par exemple, 50 mg d'hydrocodone [Norco] par jour).
  • Évitez d'augmenter la dose à 90 MME / jour ou plus.

De plus, les patients doivent comprendre que les médecins devront les revoir au bureau dans un délai d'un mois ou plus tôt s'ils commencent des opioïdes pour une douleur chronique – et au moins tous les 3 mois pour tous les patients qui prennent des opioïdes.

Des tests d'urine pour vérifier d'autres substances contrôlées peuvent être commandés avant le traitement et lors des visites de suivi, car la combinaison de stupéfiants avec d'autres substances contrôlées (par exemple, les benzodiazépines) peut augmenter le risque de complications, y compris, mais sans s'y limiter, les problèmes respiratoires qui peuvent être mortelle.

Un mot de Verywell

Le CDC a déclaré que la ligne directrice fournit des recommandations basées sur les meilleures preuves disponibles qui ont été interprétées et éclairées par l'opinion d'experts. Cependant, les preuves scientifiques cliniques qui sous-tendent les recommandations sont de faible qualité. Pour éclairer l'élaboration future des lignes directrices, davantage de recherches sont nécessaires pour combler les lacunes critiques en matière de preuves.

Selon le CDC, «Les examens des données probantes qui constituent la base de cette directive montrent clairement qu'il reste encore beaucoup à apprendre sur l'efficacité, la sécurité et l'efficience économique de la thérapie à long terme par opioïdes. Comme l'a souligné un groupe d'experts dans une récente atelier parrainé par les National Institutes of Health sur le rôle des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur chronique, «les preuves sont insuffisantes pour chaque décision clinique qu'un prestataire doit prendre concernant l'utilisation des opioïdes pour la douleur chronique».

Au fur et à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles, le CDC prévoit de revoir la directive pour déterminer quand les lacunes en matière de preuves ont été suffisamment comblées pour justifier une mise à jour de la directive. Jusqu'à ce que cette recherche soit menée, les directives de pratique clinique devront être basées sur les meilleures preuves disponibles et l'opinion d'experts.

Cette directive particulière vise à «améliorer la communication entre les médecins et les patients sur les risques et les avantages de la thérapie aux opioïdes pour la douleur chronique, à améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement de la douleur et à réduire les risques associés à la thérapie à long terme aux opioïdes, y compris les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes , surdosage et décès ", selon le CDC. Le CDC a également déclaré qu'il était "déterminé à évaluer la ligne directrice pour identifier l'impact des recommandations sur le clinicien (c.-à-d., Le médecin) et les résultats pour les patients, à la fois intentionnelles et involontaires, et à réviser les recommandations dans les futures mises à jour lorsque cela est justifié."

Le résultat ultime: les lignes directrices ont été présentées pour améliorer l'utilisation sûre des traitements aux opioïdes et pour identifier les cas d'utilisation inappropriée. Il ne s'agit pas d'un effort général visant à éliminer la thérapie aux opioïdes dans une population appropriée de patients.

Si vous prenez des opioïdes pour une douleur chronique, commencez une discussion avec votre médecin sur les avantages et les risques de votre cas individuel. Même si vous avez eu cette discussion dans le passé, recommencez et faites-la périodiquement. La douleur n'est pas une entité statique – elle s'aggrave et peut s'améliorer. La communication sur les opioïdes et sur la douleur incombe à la fois au médecin et au patient.

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  • Ligne directrice du CDC pour la prescription d'opioïdes pour la douleur chronique – États-Unis, 2016. MMWR. Recommandations et rapports. 18 mars 2016. 65 (1); 1–49.

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