Comment payer les soins de longue durée

Bien que les établissements de soins de longue durée soient chers, ils sont souvent moins coûteux que de louer des soins à domicile 24h / 24. Ces établissements peuvent également offrir une réadaptation à court terme dans le but de rentrer chez eux. Si vous ou votre proche avez besoin de soins, il est avantageux de connaître les options de paiement dès le départ.

Medicare

L'assurance-maladie est une prestation fédérale qui paiera le coût d'un nombre limité de jours de réadaptation pour patients hospitalisés dans un établissement qualifié. Ceci est souvent appelé «réadaptation subaiguë» ou «soins post-aigus».

De nombreuses personnes subissent un séjour de réadaptation à court terme en hospitalisation à la suite d'une fracture de la hanche, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une maladie cardiaque. Cependant, il existe de nombreuses autres raisons pour lesquelles une personne pourrait avoir besoin d'une physiothérapie, d'une ergothérapie ou d'une orthophonie – et par conséquent, accéder à cette couverture.

Pour être éligible à Medicare, vous devez:

  • Avoir plus de 65 ans,
  • Avoir un handicap documenté
  • Vous avez une insuffisance rénale terminale

Si vous êtes admissible, Medicare offre une excellente couverture des coûts. Mais, il est important de savoir que cette couverture n'est que pour une courte période et n'est disponible que dans certaines circonstances. Medicare ne paie pas les soins de façon continue.

Accéder à la couverture

L'avantage financier de Medicare n'est pas quelque chose que vous devez demander ou déposer une réclamation expliquant votre besoin. Vous êtes automatiquement admissible à ces avantages si vous avez une couverture Medicare Part A et Medicare Part B.

En règle générale, si vous recevez une prestation de sécurité sociale ou une prestation de la Railroad Retirement Board, vous serez couvert par Medicare Part A et Part B.

Coûts couverts

Medicare couvrira le tarif journalier pour la physiothérapie, l'ergothérapie et / ou l'orthophonie en milieu hospitalier. Il couvre également les médicaments, les traitements et les fournitures médicales pendant cette période.

Mais Medicare paie-t-il la totalité du coût? La réponse courte: cela dépend de la durée de vos soins. La réponse la plus longue: Medicare couvrira 100 pour cent des 20 premiers jours de réadaptation dans un établissement de soins de longue durée, tant que vous continuez de répondre aux critères (voir ci-dessous) pour être admissible à la couverture pendant ces 20 jours.

À partir du 21e jour, vous serez responsable d'un ticket modérateur par jour. Ensuite, Medicare paiera le reste des frais par jour pendant 100 jours maximum.

Vous pouvez souscrire une assurance pour payer ce ticket modérateur en souscrivant une police complémentaire, également appelée assurance Medigap. De nombreuses polices complémentaires couvrent l'intégralité du ticket modérateur, il n'y a donc pas de débours pour votre séjour de réadaptation pour patients hospitalisés.

Remarque, Medicare paiera la couverture des soins plus d'une fois. Si vous l'avez déjà utilisé, vous devez disposer de 60 jours pendant lesquels vous ne l'avez pas utilisé pour redevenir éligible. Les établissements doivent également être certifiés par Medicare pour assurer la réadaptation des patients hospitalisés.

100 jours de réadaptation pour patients hospitalisés

Beaucoup de gens ont la fausse impression que Medicare automatiquement fournir 100 jours de couverture. Medicare fournira cet avantage jusqu'à 100 jours, mais en raison des critères établis (voir ci-dessous), de nombreuses personnes ne bénéficient que de quelques jours ou semaines de cette couverture.

Il n'y a aucune garantie quant au nombre de jours que Medicare paiera; cela dépend plutôt des besoins et de l'évaluation de chacun.

Critères

Il y a certaines conditions dans lesquelles Medicare paiera. Les critères suivants doivent être remplis:

Séjour à l'hôpital de trois jours

Vous devez avoir eu un séjour à l'hôpital de trois jours qui a été considéré comme un séjour «hospitalisé» par l'hôpital. Cela signifie que si vous étiez uniquement classé comme patient «d'observation», Medicare ne couvrira pas les services.

De plus, si votre hospitalisation a été classée en tant que patient hospitalisé mais que vous n'étiez là que pendant deux midis (le temps qu'ils utilisent pour marquer un autre jour), Medicare ne couvrira pas le séjour.

Vous devez demander à l'hôpital si votre séjour a été considéré comme hospitalisé ou d'observation, ainsi que vérifier que vous avez satisfait à l'exigence de séjour de trois jours pour accéder aux avantages de Medicare.

Exigences de calendrier

Si vous avez satisfait à l'exigence d'hospitalisation de trois jours, vous pouvez utiliser la prestation Medicare juste après votre séjour à l'hôpital en transférant directement à l'établissement pour la réadaptation.

Par exemple, vous pourriez décider de rentrer directement de l'hôpital après avoir subi une chirurgie de la hanche. Trois semaines plus tard, vous pouvez toujours choisir d'être admis dans un établissement de réadaptation et d'accéder à la prestation Medicare pour que votre séjour et votre thérapie soient payés par Medicare.

Remarque: la raison pour laquelle vous entrez dans un établissement doit être la même que celle pour laquelle vous avez été hospitalisé.

Critères médicaux

Vous devez également continuer de répondre aux critères de couverture Medicare pendant votre séjour dans l'établissement. Ces critères sont basés sur l'évaluation de Medicare Data Set (MDS) que le personnel doit effectuer à plusieurs reprises à intervalles fixes pour déterminer votre fonctionnement.

Le MDS est une évaluation détaillée réalisée par des membres du personnel de plusieurs domaines différents, y compris les soins infirmiers, les services diététiques, les activités et le travail social. Il mesure vos capacités actuelles et progresse vers vos objectifs.

Si vous continuez à avoir besoin de soins qualifiés, tels que l'ergothérapie, l'ergothérapie ou l'orthophonie, ou des soins fournis ou supervisés par du personnel infirmier autorisé, Medicare paiera votre séjour de réadaptation pour patients hospitalisés. Dès que vous n'avez pas besoin de ces soins (selon le MDS), vous recevrez un avis écrit vous avertissant que Medicare ne couvrira plus ces services.

Plans de Medicare Advantage

Certains se désengagent du plan Medicare traditionnel et choisissent à la place ce qu'on appelle un plan Medicare Advantage. Il s'agit d'une couverture Medicare administrée par un autre groupe au lieu du gouvernement fédéral.

Les plans Medicare Advantage (également appelés Medicare Part C) offrent une couverture similaire à celle du plan Medicare traditionnel, à quelques exceptions près:

  • Certains plans Advantage ne nécessitent pas de séjour hospitalier de trois jours. Ils peuvent fournir une couverture financière dans un établissement même si la personne est admise directement depuis son domicile ou a séjourné moins de trois jours à l'hôpital.
  • Certains plans Advantage disposent de certaines installations qu'ils considèrent en réseau (ou préférées) et d'autres qui sont spécifiées comme hors réseau. Si l'établissement de soins de réadaptation pour patients hospitalisés ne fait pas partie du réseau de votre régime Avantage, vos services peuvent ne pas être couverts ou peuvent être couverts à un taux réduit.
  • De nombreux plans Advantage nécessitent une autorisation préalable du régime d'assurance pour que les services soient couverts, contrairement à Medicare traditionnel. Cette autorisation préalable implique l'envoi de vos informations médicales au régime d'assurance pour examen. Ensuite, le plan Avantage détermine s'ils couvriront ou non votre réadaptation. Si l'autorisation préalable n'est pas effectuée ou votre séjour n'est pas approuvé, le plan Avantage ne paiera pas.

Assurance soins de longue durée

L'assurance de soins de longue durée est une assurance que vous pouvez souscrire et qui paie un certain temps dans un établissement de soins. Le coût et le montant de la couverture varient considérablement selon la durée de la couverture que vous achetez et selon que vous optez pour une couverture complète ou partielle.

De plus, la plupart des compagnies d'assurance de soins de longue durée ont une liste de conditions ou de médicaments qui peuvent rendre une personne inadmissible à la couverture ou augmenter considérablement le coût. Celles-ci incluent souvent des conditions neurologiques, comme la maladie d'Alzheimer ou d'autres démences, la maladie de Parkinson, certaines maladies cardiaques et l'utilisation de certains médicaments psychotropes.

Si vous souscrivez une assurance soins de longue durée lorsque vous êtes plus jeune et généralement en meilleure santé, vous paierez des primes sur une longue période (mais généralement à un taux beaucoup plus bas). Si vous présentez une demande lorsque vous êtes plus âgé et que la probabilité d'avoir besoin d'un établissement augmente, votre taux mensuel d'assurance de soins de longue durée sera beaucoup plus élevé. Les taux augmentent souvent chaque année.

La question de savoir si une assurance soins de longue durée vous convient dépend de nombreux facteurs, vous voudrez donc discuter avec votre agent d'assurance des options de coût et de couverture.

Medicaid

Beaucoup de gens mettent de l'argent de côté pour leurs soins plus tard dans la vie, mais parfois le coût de ces soins dévore cet argent très rapidement, même s'ils ont essayé de bien planifier et d'économiser. Si vos ressources financières sont épuisées, vous pouvez alors faire une demande de Medicaid.

Medicaid est une aide du gouvernement fédéral qui est administrée par chaque État pour ceux dont l'argent a été épuisé. Une personne doit être admissible financièrement (en ayant moins de 2 000 $ d'actifs dénombrables) et se qualifier médicalement (en satisfaisant à un niveau d'évaluation qui montre qu'elle a réellement besoin de soins).

Medicaid a également certaines dispositions pour empêcher l'appauvrissement d'un conjoint d'un résident d'un établissement de soins qui continuera à vivre dans leur propre maison ou dans un autre établissement.

Aide et assistance à l'administration des anciens combattants

Si vous et / ou votre conjoint êtes un ancien combattant, vous pourriez être admissible à une aide financière par l'intermédiaire de la Veterans Administration. Vous devez soumettre une demande qui peut prendre environ trois mois pour être traitée.

Après approbation, vous serez admissible à une prestation mensuelle par personne qui a servi. Cet argent peut ensuite être utilisé pour aider à payer les soins.

Pay privé (de poche)

Une autre façon de payer les soins dans un établissement est de payer de sa poche, ou ce qu'on appelle souvent une rémunération privée. Payer en privé pour les soins en établissement signifie généralement que vous avez le choix entre de nombreuses options, car la plupart préfèrent les clients privés payants ou Medicare, plutôt que Medicaid.

Payer en privé pour les installations coûte cher. Les coûts peuvent souvent varier de 250 $ à 350 $ par jour et plus, ce qui peut se traduire par 80 000 $ à 125 000 $ par an. Et cela ne peut être que pour une chambre semi-privée ou partagée. (Certaines installations offrent des chambres privées moyennant un supplément par jour.)

Un mot de Verywell

Planifier à l'avance et connaître vos options peut être très utile si vous avez la possibilité de payer pour des soins de longue durée. De plus, certains organismes communautaires et membres du personnel des établissements de soins sont disponibles pour vous aider à accéder à vos avantages potentiels.

Bien que les dépenses de soins de longue durée soient importantes, nous espérons qu'il est rassurant de savoir qu'il existe différentes options disponibles pour aider à couvrir ces coûts si, comme beaucoup, vous ne pouvez pas payer entièrement.

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